57歲林姓婦人(化名)，15年前年因左側鼠蹊部腫脹，原以為是腹股溝疝氣，開刀時醫師就發現有腹水及腸子表面上白色不正常的顆粒。化驗發現疑似來自於卵巢或子宮的癌症。病人來到門診，張醫師診斷為第4期卵巢癌，採取術前化療，待腫瘤縮小後才進行手術，術後也繼續化療，疾病達到完全緩解。治療滿六年後於肝臟及右側大腸處復發，接受手術後再次化療，一年後又因復發，再接受手術及化療。2015年底因右肺積水，廣泛肝轉移及腹水住院，對化療已無反應。其後因腫瘤基因定序發現為BRCA1病理性突變，獲得口服標靶藥物PARP抑制劑恩慈治療，多處病灶明顯變小，生活品質也獲得改善。
卵巢癌初期難察覺且易復發
張廷彰教授表示，大部分卵巢癌的原發部位並不在卵巢，例如在西方國家約佔7成，台灣約4成的漿液性卵巢癌，其原發點並非卵巢本體，而是輸卵管末端開口處的黏液分泌細胞。另外，卵巢透明細胞癌、卵巢子宮內膜樣癌，則來自於子宮內膜腺體。
卵巢癌的初期症狀並不明顯，難以早期發現，張廷彰教授指出，台灣第三期、第四期卵巢癌比例佔所有卵巢癌的48.7%。晚期卵巢癌病人接受第一線化療之後，仍有機會復發。根據林口長庚紀念醫院2009-2016年統計報告顯示，卵巢癌第一期475例中有43人復發，復發比例為9.1%；而第三、四期個案數分別為325例及162例，其復發比例分別為25%與32.7%。一旦復發，就有很高的機會再次復發。第一期卵巢癌的組織形態較常為透明細胞癌、子宮內膜樣癌或黏液細胞癌，高級別漿液性卵巢癌多為第三、四期，這是由於不同組織型態的卵巢癌，發病的分子機轉不同，臨床表現也不同。
卵巢癌患者應進行「維持治療」 降低復發風險
為何第一期治療後還會復發呢？張廷彰教授說明，如果手術能完整將腫瘤取出，預後最好，如術前未考慮到卵巢癌的可能，或因手術困難，腫瘤無法完整取出時，腫瘤在腹腔內破裂，有時腫瘤細胞就像「打開潘朵拉的盒子」，癌細胞四散各處，未來可能再度造成突變引起復發，或使用腹腔鏡檢查時難免會有死角，癌細胞可能隱藏其中未被完全發現。
臨床上卵巢癌的治療目標為「延緩復發時間」，張廷彰教授強調，及早進行維持治療是預防卵巢癌復發的關鍵，尤其是晚期非黏液型卵巢癌，可藉由基因檢測瞭解發病的機轉。如果是BRCA基因突變或癌細胞具有同源修復缺失(homologous recombination deficiency, HRD)特徵的卵巢癌患者，使用口服標靶藥物PARP抑制劑治療，能有效抑制卵巢癌生長。根據刊登於新英格蘭醫學雜誌的研究1指出，服用PARP抑制劑的HRD陽性患者與服用安慰劑的患者作為對照組，發現使用PARP抑制劑的患者能降低約50%的復發風險，而BRCA基因變異患者則可降低60%的復發風險。前述病人如果晚生幾年，可能有機會在首次治療後接受標靶治療，達到長期緩解的目標。首次治療未接受PARP抑制劑的病人，如果發現治療後復發，可以進行基因檢測，BRCA突變者可以PARP抑制劑進行維持治療以降低再次復發風險。當然，維持治療開始的時間，也要是完整的標準治療後，體力與元氣恢復時就開始，才有好的療效。
張廷彰教授說明，口服標靶PARP抑制劑使用上更加方便，且副作用較輕微，但仍可能會出現下腹疼痛、噁心嘔吐、疲倦、失眠、血小板或白血球下降、貧血等副作用，其中「貧血」最為常見1,2，若產生嚴重貧血，療程須先暫停1-2週，接著再逐步恢復劑量，讓身體慢慢調適。
人人可做基因檢測 首要注意這個「前提」
張廷彰教授分享臨床治療個案，曾有位卵巢癌患者檢測出帶有BRCA基因突變，因此也讓兩位女兒進行基因檢測，檢測結果為一位具有變異一位沒有，而具有BRCA基因變異的女兒當時年僅16歲，檢驗結果對她是一個嚴重打擊，甚至讓她一度想放棄求學，認為人生毫無意義。張廷彰教授說明一個重要前提，在進行基因檢測前，民眾須了解帶有基因變異並不代表罹患絕症，倘若為高危險族群或遺傳家族史，可以與專科醫師討論，規劃預防的步驟，美國影星安潔莉娜裘莉便是一個案例。
參考資料：
- González-Martín, A., Pothuri, B., Vergote, I., DePont Christensen, R., Graybill, W., Mirza, M. R., McCormick, C., Lorusso, D., Hoskins, P., Freyer, G., Baumann, K., Jardon, K., Redondo, A., Moore, R. G., Vulsteke, C., O'Cearbhaill, R. E., Lund, B., Backes, F., Barretina-Ginesta, P., Haggerty, A. F., … PRIMA/ENGOT-OV26/GOG-3012 Investigators (2019). Niraparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. The New England journal of medicine, 381(25), 2391–2402. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1910962
- Moore, K., Colombo, N., Scambia, G., Kim, B. G., Oaknin, A., Friedlander, M., Lisyanskaya, A., Floquet, A., Leary, A., Sonke, G. S., Gourley, C., Banerjee, S., Oza, A., González-Martín, A., Aghajanian, C., Bradley, W., Mathews, C., Liu, J., Lowe, E. S., Bloomfield, R., … DiSilvestro, P. (2018). Maintenance Olaparib in Patients with Newly Diagnosed Advanced Ovarian Cancer. The New England journal of medicine, 379(26), 2495–2505. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1810858
