「不要把老人憂鬱症和壓力畫上等號，憂鬱症是腦部疾病，不是軟弱的表現」中山醫學大學醫學研究所教授賴德仁醫師一直秉持從醫初衷-致力於精神病去汙名化，因此只要談到憂鬱症即不忘提醒大家，「憂鬱不一定是來自於外在壓力，也有可能來自於大腦的退化」。他提醒憂鬱症是老人常見的精神症狀之一，同時也是阿茲海默症(AD)和巴金森氏症(PD)的早期症狀或預測因子，被診斷巴金森氏症的前 5 年或出現動作障礙前，有較高比率會有憂鬱，而且被診斷阿茲海默症(圖一)和巴金氏症的前 2 年，最常出現的精神症狀為憂鬱。
巴金森氏症常見的精神症狀
巴金森氏症是第二大的腦神經退化疾病，僅次於阿茲海默症， 60歲以上者盛行率1%，80歲以上者為2%，顯見「老化」是巴金森氏病的最危險因子。巴金森氏症主因為中腦之黑質 (substantia nigra)細胞退化死亡、製造多巴胺(dopamine)減少，使得基底核至運動皮質之神經傳導徑路受抑制，引起靜止性手抖、全身僵硬、動作遲緩等明顯可見的運動功能異常。但事實上，巴金森式症在明顯的動作障礙出現之前(圖二)，常出現憂鬱、便秘、睡眠障礙、焦慮、自律神經問題、嗅覺喪失、口齒不清等被隱藏的非動作障礙症狀，這些症狀包括憂鬱經常被忽略而未及早就醫。
巴金森氏症在不同階段除了動作功能異常，常伴隨多項精神症狀，依據一項蒐集了1,351位巴金森氏症的精神症狀況、藥物、執行能力和過度白天嗜睡之關係研究顯示 ，87%巴金森氏症者至少伴隨一項精神症狀，最常見的是憂鬱症（70%）、焦慮（69%）、淡漠不安（48%）。另一項研究指出，常見的精神症狀及其促發症狀的危險因子如下：
1.憂鬱症
巴金森氏症者的憂鬱症患病率約為35%-50%，一年內輕度憂鬱症的發病率為 18%，顯示精神症狀為巴金森氏症病情的表現，而且與患病時間和病程有關。促發PD罹患憂鬱症的因素為多巴胺、去甲腎上腺素和血清素的變化、運動症狀和併發症的嚴重程度、藥效波動、多巴胺藥物的劑量、認知能力下降、焦慮和睡眠障礙等。另外，性別也是危險因子之一，女性罹患憂鬱症的比例高於男性。
2.焦慮
常出現於女性、早發型的患者或動作僵住時期。
3.淡漠
巴金森式症前期會出現淡漠，明顯對事物失去興趣，經常合併嚴重的動作障礙和認知功能退化。
4.強迫性控制障礙
促發症狀的危險因子包括：年輕患者、男性患者接受多巴胺促效劑治療、曾有酒癮、有憂鬱症和焦慮病史
5.失智
巴金森氏症患者失智的風險為一般高齡者的5-6倍，患病率隨著 PD 的年齡和持續時間而增加。根據研究 ，巴金森氏症失智症(PDD)出現憂鬱症的比例高於阿茲海默症，因為不同於阿茲海默症為皮質退化導致乙醯膽鹼量減少而影響認知功能，PDD病變處為皮質下和皮質同時發生，容易出現動作遲緩、工作記憶受損、執行功能障礙和視覺空間結構缺陷。
(▲圖一：阿茲海默症的行為精神症狀在確診前後的最高出現頻率，經常在確診前即有行為精神症狀)
(▲圖二：巴金森氏症的冰山理論)
巴金森氏症之精神症狀首要處理原則：簡化用藥
巴金森氏症在任何階段都可能呈現憂鬱、焦慮、冷漠、睡眠障礙，後期則易有幻覺、幻聽和妄想等精神症狀，這些精神症狀會影響原本的動作問題和惡化其治療，甚或增加跌倒的風險。對動作問題的焦慮也會加重其精神症狀，兩者交互影響，因此，如果巴金森氏症的精神症狀獲得治療，雖然仍會有巴金森氏症的其他症狀，但是會感覺比較好，只是患者的精神症狀問題常未被診斷與治療。
多巴胺藥物是處理運動方面症狀的理想藥物，卻會惡化精神症狀巴金森氏症，因此當巴金森氏症因精神症狀轉診到精神科，一般會有四項處理順序：
1.減藥調整：巴金森氏症的一些藥物可能會加重憂鬱、焦慮、躁症或精神病症狀，所以當巴金森氏症者因精神症狀至精神科就診，醫師會先試著排除病患的精神症狀是否為藥物所引起。用藥原則遵循“Start low，go slow”：選擇最小的有效劑量及緩慢調整劑量。因此，首要考慮的是減少巴金森氏症藥物的劑量或種類，而不是加藥，當然也不是把全部藥物停掉，否則病人會再度僵住而無法動彈。
2.釐清病因：導致精神症狀非單一因素所造成，需要釐清才有辦法對症治療。以憂鬱症為例，釐清是否因為巴金森氏症或其藥物所致、或是因為罹患巴金森氏症導致心情難以調適，又或者是身體其他因素造成，例如：低血糖、便秘導致糞便的堆積而讓阿摩尼亞過高、營養不均衡導致身體的電解質不平衡、或是跌倒導致腦出血等。
3.開立乙醯膽鹼藥物：當調整藥物和釐清身體狀況後，症狀若仍未改善，可考慮給予乙醯膽鹼類藥物。
4.輕劑量的抗精神病藥：經過種種診療仍未緩解，最後才會考慮給予低劑量的抗精神病藥，給藥的同時需要觀察是否會讓他容易跌倒或嗆到，簡言之，投藥的過程要非常謹慎小心。
面對精神疾病，願意嘗試去理解，才能找到因應的方法，甚至預防其他慢性疾病的發生，賴醫師特別指出，60歲以上才第一次發作的晚發性重度憂鬱症患者，要特別留意，因為可能跟腦部退化或病變有關係，應警覺及早檢查是否為巴金森氏症或阿茲海默症。另外，巴金森氏症和阿茲海默症皆會出現精神症狀，治療和照護不易，當病人因退化促發精神症狀，精神科醫師首要就是鑑別診斷病因，並對家屬進行衛教，協助其理解病症。他提醒家屬應善用支持團體或長照資源以減緩照護壓力，同時盡量維持被照護者的環境和生活節奏。退化性疾病最好的因應之道就是預防，因此當家中長輩出現淡漠、失眠、食慾不振、沉默寡言、社交意願降低、對事物失去興趣等都要留意是否罹患憂鬱症，及早發現並提供正確的處置有助於延緩失智症或巴金森氏症的發生。此外，他更建議中高齡者應維持規律運動習慣與作息，以減少睡眠障礙發生的機率，並降低罹患失智和巴金森氏症的風險。
（口述/賴德仁醫師，整理/郭慈明）
資料來源：RBI 瑞金抗齡照護研究教育基金會
