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靜脈血栓栓塞和荷爾蒙療法之相關

(2016-12-28/)
鍾明廷 奇美醫院 
 
1.簡介
 
在複方口服避孕藥中使用的外源性雌激素長期被認為是靜脈血栓栓塞(VTE)的致病因素。
 
荷爾蒙療法(HRT),無論是週期性或連續性的使用組合,都使婦女暴露於外源性雌激素,同時若干病例對照研究和前瞻性隨機試驗都顯示使婦女暴露於外源性雌激素會增​​加靜脈血栓栓塞的相對危險。美國(WHI)研究,評估的口服HRT(每日服用0.625毫克結合雌激素和2.5毫克醋酸甲羥孕酮[MPA])在一個隨機安慰劑對照的臨床試驗,確認會增加肺栓塞的風險(hazard ratio 2.13,95% CI 1.39–3.25).
 
就現有的證據,荷爾蒙療法(HRT)涉及靜脈血栓栓塞的風險可能只限於口服荷爾蒙療法,經皮製劑的荷爾蒙療法(HRT)較無相關。因此女性開始或持續使用荷爾蒙療法HRT,靜脈血栓栓塞的風險和製劑的類型都必須考​​慮。
 
2.凝血因子的變化是與荷爾蒙療法HRT有關?
 
口服荷爾蒙療法HRT引發靜脈血栓栓塞VTE風險增加的機制尚不清楚。
 
停經會引起凝血系統的改變,會提高若干的凝血因子,而且已知是與血管風險有相關聯。
 
4.女性使用HRT之前必須如何面對 VTE的風險?
 
----所有開始HRT女性應告知有關VTE的風險,症狀和體徵。
 
----所有婦女如果他們懷疑,他們已經發生血栓形成應被告知迅速尋求醫療幫助。
 
在8個觀察性研究和九個臨床試驗使用HRT有關。在臨床試驗和觀察性研究產生口服雌激素有關的危險值,odds ratio2.1(95%CI 1.4-3.1)和2.5(95%CI 1.9-3.4)。從英國進一步觀察研究中,從未暴露於HRT的50-79歲女性VTE發生率4.2 / 1000。與此相比,年齡相仿暴露於HRT婦女的VTE發病率5.8 / 1000。
 
總體而言,靜脈血栓栓塞的風險隨著年齡的增加絕對風險增加,特別是在45歲左右雙倍於年輕女性的風險。如流行病學數據觀察到HRT曝光的第一年,因此,單純年齡和雌激素不可能解釋所有HRT增加的VTE風險。其他的基本條件可能增加VTE危險,如obesity和血栓形成的關係。
 
5. 女性使用HRT的類型和持續時間會影響VTE風險嗎?
 
----靜脈血栓栓塞與HRT相關的風險可以因通過製劑的類型和持續時間的不同而異。
 
從現有的證據,最有說服力的證據指出使用的第一年是風險最大的。
 
儘管需要更多的研究輔證,透皮使用與口服製劑相比基本上風險較小。
 
A,雌激素種類類的影響
 
用酯化雌激素 比 結合雌激素比較風險較小。但這兩種類型的雌激素都顯著有VTE的危險。
 
B,雌激素單獨使用較合併黃體素有較高之風險
 
最近的系統回顧,單純雌激素雌二醇顯示了一個顯著的風險(OR 2.2,95%CI 1.6-3.0),加黃體素的口服雌激素並沒有顯著的額外風險(OR 2.6,95%CI 2.0-3.2)。
 
C黃體素種類的影響
 
審查了聯合製劑包括micronised progesterone, pregnane孕衍生物(dydrogesterone, medrogestone, chlormadinone acetate, cyproterone acetate and MPA)和norpregnane衍生物((nomegestrol acetate and promegestone),顯示出micronised progesterone和孕衍生物可攜帶一個較低的血栓風險。
 
D,雌激素劑量
 
有一些證據表明,雌激素療法的效果可能與劑量相關,劑量大約0.3毫克口服雌激素和VTE危險沒有相關。研究,顯示出與雌激素劑量較高的VTE風險更高 ,
 
1.25毫克或更多(OR 2.4 -6.9)與0.625毫克相比(OR 1.7-4.3)之間 。
 
E,透皮製劑
 
透皮製劑與VTE比口服製劑基本上風險較低。
 
F,治療持續時間
 
靜脈血栓栓塞的風險是最高的HRT使用的第一年,特別是最近系統評價顯示在那些使用不到1年 得比那些誰一直在服用它超過1年的顯著風險較高。
 
G過去使用過HRT
 
那些曾在過去使用口服雌激素HRT的風險並沒增加(OR 1.2,95%CI 0.9-1.7)。
 
6. 先前有VTE的女性應如何使用HRT?
----個人病史有血栓形成的人是一個口服HRT的禁忌。
 
如果認為生活質量影響嚴重,HRT的好處大於風險,應使用透皮製劑。
 
一項隨機對照試驗以往的VTE病史女性,隨機接受口服HRT(含2毫克雌二醇和1毫克炔諾酮或安慰劑),觀察1.3年10.7%VTE發生率(年齡42-69歲)與無VTE病史女性的2.3%相比。這相當於約VTE復發的五倍的風險較高。
 
當女人已經有了先前的VTE,通常應避免口服HRT,因復發的風險相對較高的。
 
7.女性服用HRT中發生了VTE?
 
----我們建議,當一個女人服用HRT發生了VTE,HRT應停藥。
 
----如果它被認為是有利的,一個女人應該在VTE的治療後繼續HRT.
 
----可由抗凝劑避免再一次的VTE,而可以延遲HRT的停用,直到該女子停止抗凝劑的治療。
 
 
8.評估HRT及VTE相關的風險時有哪些其他風險因素應考慮?
 
----HRT開始前,任何個人或家族的VTE病史應進行評估。
 
----一級親屬(即父母,兄弟姐妹或子女)有VTE病史是一個相對的禁忌。
 
----一級親屬有VTE病史一,應建議其他的方法替代口服HRT。
 
如果HRT被認為是必須的,透皮製劑的風險較低
 
資料來源:台灣更年期醫學會/衛教專區https://goo.gl/Ig7AbC

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